Sjøforsvarets kirurgiske traumeteam (SKT) har nylig gjennomført Special Operations Surgical Team Development Course i regi av NATO Special Operations Medical Branch. Dette er et femdagers kurs som gjennomføres ved Allied Centre for Medical Education i Mons, Belgia, med målsetning om å lære, veilede og oppmuntre allierte nasjoner til å produsere og bidra med robuste og klinisk kompetente kirurgiske team som er i stand til å gi tett støtte til spesialoperasjoner (Parker, 2019). «Special Operations Certification» er det høyeste sertifiseringsnivå militære kirurgiske team kan oppnå. Sjøforsvarets team kom hjem fra kurset med høyeste mulige skåre på både medisinsk kompetanse og teamfungering.

Gode team skapes ikke av seg selv. Selv om det finnes mye forskning og litteratur på teambygging og teamarbeid, så er dårlig teamfungering og svake teamprestasjoner dessverre mer vanlig enn vi liker å tro (Hackman & Coutu, 2009).Denne artikkelen vil presentere noe av arbeidet som er gjort for å bygge og utvikle SKT til et velfungerende team, og koble teori til enkle praktiske grep.

Rekruttering

Rekruttering og seleksjon er det viktigste et team og en organisasjon gjør; folkene er byggeklossene og utgangspunktet for et velfungerende team.

SKT består av to fulltidsansatte (legespesialist innen traumatologi og spesialsykepleier) og ti andre teammedlemmer ansatt i 20% stillinger i Sjøforsvaret. Disse jobber til daglig i spesialisthelsetjenesten som kirurger, anestesileger, anestesisykepleiere og operasjonssykepleiere, og disponeres av Sjøforsvaret et gitt antall dager årlig, tid som brukes til øving og trening, samt deployeringer til internasjonale operasjoner.

Hvilke egenskaper og ferdigheter er viktige ved rekruttering til et militært kirurgisk team? Fagkompetanse må naturligvis være på plass, det faglige nivået må være høyt. Men man skal ikke blindt ansette de beste fagpersonene. En rekke andre personlige egenskaper er også viktige, for eksempel ydmykhet, teamorientering, omgjengelighet, lojalitet og ansvarlighet, sans for humor, emosjonell stabilitet og mental robusthet. Teammedlemmene må også være fleksible og villige til å omstille til nye forutsetninger, og de må være interesserte og smarte nok til å sette seg raskt inn i nye situasjoner og lære seg nye ting, blant annet militære ferdigheter.

Hvorfor er disse personlige egenskapene så viktige? Fordi et militært traumeteam er noe annet, og mye mer, enn et sivilt kirurgisk team på et sykehus. Et sivilt kirurgisk team møtes på sykehuset, gjør jobben sin på traumemottaket eller operasjonsstuen, før de går hjem, hver til sitt. Slike team jobber innenfor relativt stabile rammer og et stabilt system, og fungerer som fagspesialister i veldig avgrensede roller.

Et militært kirurgisk team stilles overfor en rekke andre utfordringer. Arbeidet rundt operasjonsbordet er bare en liten del av det teamet skal mestre. De skal kunne bo tett og fungere sammen over tid under enkle forhold i områder med høyt trusselnivå. De må tåle lediggang, kjedsomhet og usikkerhet, men også raske omstillinger, intensive arbeidsperioder og lite søvn, for eksempel ved masseskadehendelser eller angrep mot egen base. De må tåle en stor grad av ufrihet, i form av at de ikke kan bevege seg fritt eller gjøre det de vil. De må prestere under forhold hvor god kommunikasjon og teamarbeid er veldig krevende, og utføre livreddende kirurgi på fartøy i tung sjøgang, i øredøvende helikopterstøy eller med nedslag av granater i nærheten. De skal også tåle krigens grusomhet, fortsette å fungere ved angrep og tap av kolleger, og komme hjem igjen etterpå. Det stilles med andre ord helt andre krav til personell i et militært traumeteam enn i et sivilt kirurgisk team.

I små team kan feilansettelser være svært ødeleggende. Man må unngå å ansette personell med høy grad av uønskede personlighetstrekk, så som narsissisme, machiavellisme og psykopatiske trekk. Personer med slike personlighetstrekk utviser mer destruktiv og kontraproduktiv atferd på arbeidsplassen, for eksempel ved å lure andre og «ta snarveier», oppleve skadefryd over at andre presterer dårlig og ved å bedrive sosial undergraving (Baysinger et al., 2014; LeBreton et al., 2018). Erfaringsmessig kan ett enkelt teammedlem med slike trekk være særdeles destruktivt for teamfungering.

Sjøforsvaret la mye arbeid i rekruttering. Et viktig steg i ansettelsesprosessen til SKT var en tydelig forventningsavklaring: dette er ikke en vanlig jobb, det kommer til å bli krevende og det forventes at man bidrar og løfter teamet når alle er slitne eller opplever vanskelige situasjoner. En slik avklaring kommuniserer viktigheten av teamet foran individet og fungerer som en «psykologisk kontrakt» (Laulié & Tekleab, 2016) som man kan hente frem igjen og minne teammedlemmene på om det kreves.

Teambygging

Med en gruppe kompetente fagpersoner som innehar de ønskede personlige egenskapene kan man starte jobben med å bygge teamet. Teambygging har to komponenter: teamtrening og teamutvikling. Mens teamtrening handler om å bli bedre på å utføre prosedyrer eller løse oppgaver på måter som teamet har blitt enige om, handler teamutvikling om å øke medlemmenes bevissthet om prosesser i gruppen og hvordan de kan påvirke disse for å heve gruppens fungering, (Sjøvold, 2022). Teamtrening handler altså om at teamet skal bli gode til å løse oppgavene sine, som i tilfellet med SKT handler om det som skjer rundt operasjonsbordet. Teamutvikling handler om at de skal bli trygge på hverandre og fungere sammen.

Teambygging er et lederansvar. Det er samtidig et eget fagfelt som krever kompetanse, og ekstern støtte til teambygging kan være veldig nyttig (Hackman, 2002). Det betyr ikke at eksterne konsulenter skal være til stede hele tiden, ta over ledelse eller ansvar for teamet, men at ledere og team kan ha nytte av innspill og diskusjon rundt dynamikken i teamet, hvordan man øver og trener, eller hvordan man evaluerer og legger til rette for læring.

Psykologisk trygghet og debrief

Psykologisk trygghet handler om hvorvidt teammedlemmer er trygge på hverandre og sin tilhørighet i teamet, og opplever at de kan komme med idéer, spørsmål, bekymringer eller innrømme feil uten frykt for å bli utstøtt eller sosialt sanksjonert (Edmondson, 2018). Psykologisk trygghet er viktig fordi det åpner for læringsatferd; å stille spørsmål, oppklare og avklare usikkerhet, utfordre påstander, identifisere og rapportere feil, samt deling av informasjon og forslag til forbedring (Edmondson, 1999; Frazier et al., 2017). Læringsatferd er viktig for teamprestasjon, særlig ved komplekst arbeid og teamoppgaver der problemløsning og informasjonsdeling er avgjørende for suksess (Sanner & Bunderson, 2015).

For å bygge psykologisk trygghet må teammedlemmer tørre å prøve seg på læringsatferd, ta sosial risiko, og erfare at det er trygt. For SKT, og for de fleste andre operative team, er debrief etter øving og trening en viktig arena for læringsatferd.

Et tidlig grep som ble tatt på traumeteamets samlinger var å endre hvordan man gjennomførte debrief etter øvelser. Teamet var på dette tidspunktet nytt og medlemmene kjente ikke hverandre godt. Øvelsene man holdt på med foregikk i et vanlig undervisningsrom med en sykeseng. Scenariene var korte og relativt enkle med mottak av én skadd pasient. Til stede i rommet var også markører, sminkører, øvelsesleder, og av og til annet medisinsk fagpersonell som observerte. Debrief ble gjennomført rundt et bord i samme rom og bestod typisk av en kortfattet kronologisk gjennomgang av pasientmottak og utført behandling, før øvelsesleder ga sine tilbakemeldinger og man typisk gled inn i en medisinskfaglig diskusjon om ulike skader og behandlinger.

En slik gjennomføring av debrief bidrar i liten grad til teambygging. Fordi normene for hva man kan snakke om i teamet ikke er etablert, relasjonene i teamet er ferske, og fordi det er så mange andre til stede, blir det utrygt å ta opp mulige feil eller misforståelser eller å diskutere hvordan man opplevde samhandling i teamet. Å snakke om slike tema vil kunne slå tilbake på en selv, eller andre teammedlemmer kan føle seg utfordret eller hengt ut. Det verste som kan skje for teammedlemmene er at de feiler eller svikter teamet, at de ikke er flinke nok eller ikke forstår, eller at noen taper ansikt og at relasjoner innad i teamet blir vanskelige.

Hvorfor gjorde man det på denne måten? Fordi det var lettvint, og fordi man ikke hadde noen klar tanke om hvordan settingen og gjennomføringen ville påvirke læringsutbyttet og utviklingen i teamet. Sånn er det ofte; aktiviteter gjennomføres uten at man har tenkt gjennom hvordan teamutvikling påvirkes. Man hadde heller ikke definert øvingsmål eller fokuspunkter rundt teamarbeid i forkant, og hadde derfor ikke konkrete punkter å evaluere på i etterkant.

Det største utviklingspotensialet for teamet ligger imidlertid i å forbedre intern samhandling, og for å utvikle dynamikken i teamet må de snakke om ting som kan være vanskelige.

Rutinen for debrief ble endret. Etter avsluttet øvelse gikk teamet til et annet rom, hvor de gjennomførte intern debrief bak lukket dør. Noen ganger var en av psykologene som støttet teamet med. Gjennomføringen ble strukturert i form av at man tok «runden» og alle teammedlemmene fikk ordet. Fokus ble styrt bort fra tekniske og medisinskfaglige spørsmål og rettet mot samhandling og kommunikasjon. Dersom samtalen sporet inn på tekniske eller faglige spørsmål hentet man seg inn igjen ved å refokusere på samhandling og kommunikasjon. Når teamet var ferdige med sin interne debrief ble øvelsesleder invitert inn for en gjennomgang av øvelsen og for å gi tilbakemeldinger på observasjoner. Medisinskfaglige diskusjoner fikk da også plass.

Enkle grep, som å skjerme teamet fra utenforstående, strukturere debrief og styre fokus mot samhandling og kommunikasjon, legger til rette for læringsatferd og at teamet bygger psykologisk trygghet.

Big Five og teamtrening

En teamprestasjon er et resultat av utførelse av oppgaver («taskwork») kombinert med samhandling («teamwork»). Hvilke oppgaver som skal utføres vil være avhengige av det spesifikke teamet og den spesifikke problemstillingen teamet står overfor.

SKT sin primære oppgave er mottak og behandling av pasienter med skudd-, splint- og brannskader. Teammedlemmene er fageksperter og kan oppgavene sine til fingerspissene. Følgelig ligger det største forbedringspotensialet hos SKT i å bli bedre på samhandling, og samhandling bør være fokus når teamet trener og øver sammen. Samhandling i kirurgiske team er viktig for pasientsikkerhet og overlevelse (Mazzocco et al., 2009).

Mens oppgaver altså er team- og situasjonsspesifikke, har forskere på teamarbeid kommet frem til at samhandlingen som er nødvendig for gode teamprestasjoner er felles for alle operative team. En anerkjent modell hevder at god samhandling består av fem atferdskategorier, kjent som «Big Five» i teamarbeid (Salas et al., 2005); lederskap, gjensidig monitorering, støtteatferd, teamorientering og tilpasningsevne. Modellen presenterer også tre forutsetninger for godt teamarbeid; felles mentale modeller, bekreftende kommunikasjon og tillit (se figur 1. For en grundig gjennomgang av modellen, se Espevik, 2019).

De fleste som jobber i team har ingen arbeidsmodell for samhandling, og det er som oftest uklart for teammedlemmene hva godt teamarbeid egentlig innebærer. En arbeidsmodell og et felles språk kan derfor være veldig nyttig, og gjør det lettere å evaluere, samt gi og motta tilbakemeldinger.

SKT fikk tidlig presentert modellen for «Big Five» og brukte den aktivt i sin teamtrening. Teamet gjennomførte kollokvier hvor de snakket seg gjennom modellen og relaterte atferdskategoriene til egen samhandling. De hadde også egne treningsseanser hvor de fokuserte kun på kommunikasjon; de satt på et møterom og trente på prosedyrekommunikasjon. Slik trening blir veldig nyttig når teamet senere skal behandle pasienter i støyende omgivelser, hvor kommunikasjon rundt operasjonsbordet må gå via samband.

Deployering

Våren 2021 skulle SKT deployere til det militære sykehuset ved Hamid Karzai International Airport i Kabul, Afghanistan. Månedene i forkant var fokuset til teamet på forberedelser til deployering. Det er naturligvis viktig at teammedlemmene føler seg trygge på at de vil håndtere de oppgavene og pasientene de blir satt til å behandle, og at man får tilstrekkelig opplæring i militære ferdigheter. Øving og trening er derfor viktig. Samtidig er det viktig å være klar over at mer enn 90% av tiden man er deployert vil tilbringes utenfor operasjonsstuen, at mange av utfordringene teamet vil møte ikke blir medisinskfaglige, og å forberede seg på det.

Noe av det spesielle med deployering til internasjonale operasjoner er at tilværelsen kan være hypersosial og at man ofte har begrenset bevegelsesfrihet. Man lever og jobber tett sammen, man får ikke fri fra jobben og kolleger på samme måte som hjemme, og man blir i større grad gjensidig avhengige av hverandre. Dette kan gjøre at sosiale prosesser kan bli mer intense og gå fortere enn ved dagligliv hjemme, noe som øker sannsynligheten for frustrasjon, irritasjon og konflikt.

Det er dessverre ganske vanlig at det oppstår frustrasjon og utfordringer i ulike team som deployerer. Noen team går i oppløsning; man slutter å forholde seg til hverandre, det dannes fraksjoner som unngår hverandre og som jobber rundt hverandre. Andre team går i konfrontasjon og åpen konflikt og bryter helt sammen. Det vanligste er kanskje at man opplever frustrasjon og uenighet uten at man adresserer det, og at teammedlemmene går i «overlevelsesmodus» og bare holder ut tilværelsen mens de teller ned antall dager til de skal reise hjem og aldri mer skal forholde seg til andre i teamet.

Vår oppfatning er at de fleste team i for liten grad forbereder seg på disse utfordringene. Fokus i forberedelser blir ofte kun på oppdragsløsning og det praktiske, mens man i liten grad snakker om hvordan man skal jobbe sammen, forholde seg til hverandre, og håndtere konflikter eller sosiale utfordringer.

SKT brukte i forkant av deployering tid på både praktiske, mentale og relasjonelle forberedelser. Teamet snakket sammen om mulige utfordringer, forventninger til oppdraget og til hverandre, konflikthåndtering, personlige behov og preferanser. Man satte opp en tidslinje for deployeringen og snakket om de ulike fasene man kom til å gå gjennom (se figur 2). Teamet diskuterte også hvordan de skulle definere suksess; hva skulle være målsetninger og hva ville det innebære å lykkes med deployeringen? I slike diskusjoner er det viktig ikke bare å fokusere på resultatmål eller prestasjonsmål, som handler om utfall og slutt-tilstander, men også snakke om prosessmål; hvordan skal vi ha det på veien mot målet, og hva skal vi gjøre for å få det til? Et åpenbart prosessmål for et team som skal deployere bør være å opprettholde god stemning, samhold og trivsel. Oppfølgingsspørsmålet blir da hva man skal gjøre underveis for å klare det. SKT diskuterte og kom frem til kjøreregler og rutiner for samhandling som teammedlemmene forpliktet seg til.

Psycho Talk

En viktig faktor for teams evne til læring og tilpasning er refleksivitet (Schippers et al., 2020). Refleksivitet handler om teamets evne til å reflektere rundt sin egen fungering, gi tilbakemeldinger og gjøre justeringer ut fra det som kommer frem (Bang, 2008). Team som klarer å sette seg ned og snakke sammen om hvordan de opplever egen fungering og samhandling, samt gi hverandre tilbakemeldinger og justere, har trolig større sannsynlighet for å opprettholde og bedre teamfungering over tid; vi kan si at de øker teamets overlevelsesevne.

SKT tok til seg denne kunnskapen før deployering og laget sin egen variant. De avtalte å sette av tid til refleksjon og tilbakemeldinger hver søndag. Møtet kalte de passende nok «Psycho Talk». Gjennomføringen bestod av at teamet samlet seg bak en lukket dør med litt mat og drikke, før de tok runden og hvert teammedlem fikk dele hvordan hen hadde det og om det var noe hen ønsket å ta opp (se bilde 1). Erfaringen i ettertid var at de første gjennomføringene opplevdes unødvendige og «kleine», men at teamet opplevde møtene som stadig mer nyttige etter hvert som ukene gikk. Det å ha et forum for å ta opp små og store utfordringer eller irritasjonsmomenter gjorde at man fikk snakket sammen, gjort avklaringer og justeringer, og håndterte ting tidlig.

Små irritasjonsmomenter blir ofte ikke tatt opp fordi folk synes det er for lite til å gjøre en «sak» av, og fordi det å ta det opp vil kreve å ta initiativ til et møte eller en samtale. Så sier man ingenting, tiden går og frustrasjonen øker, og etter hvert har det gått så lenge at det blir vanskelig å ta opp fordi man ikke har sagt noe tidligere, og man blir selv ansvarlig for den uønskede situasjonen. Det å ha et møtepunkt hvor det oppfordres til å ta opp slike småting skaper en forutsigbarhet og senker terskelen for å dele frustrasjon før den blir for omfattende. Det ansvarliggjør også den enkelte fordi alt ligger til rette for å gi tilbakemeldinger og ta opp frustrasjon dersom det skulle være noe.

Etter noen måneder opplevde SKT at annet personell på sykehuset var nysgjerrige på hva de holdt på med, og uttrykte at de gjerne skulle hatt tilsvarende møter. SKT kom hjem fra Afghanistan med et trivselen intakt og opplevelsen av sterkere samhold enn da de dro ut.

Avslutning

Teambygging trenger ikke å være noe man gjør på siden av eller i tillegg til vanlig aktivitet, men bør heller innarbeides i teamets normale rutiner. Vår påstand er at små justeringer i hvordan man gjennomfører aktivitet kan ha stor påvirkning på både teamfungering og prestasjoner. Forhåpentligvis har artikkelen gitt leseren noen enkle eksempler på tilrettelegging for positiv teamutvikling. Samtidig som vi alle kan være enige om at eksemplene er enkle og lettfattelige, kan vi undre oss over hvorfor ikke flere team gjør de samme grepene: har for eksempel ditt team satt av dedikert tid til å snakke sammen om hvordan teamet fungerer?

Psykologisk trygghet, tillit og samhold er dynamiske tilstander i team, som varierer med kontekst, input, interne prosesser i teamet og utfall av teamets arbeid (Fyhn et al., 2022). Teambygging er noe man må jobbe med gjennom hele teamets levetid og man blir aldri ferdig.

Teambygging er alltid skreddersøm. Behovene, rammene og mulighetene for påvirkning avgjør hva som kan og bør gjøres. Løsninger må tilpasses det enkelte team og den enkelte kontekst. For eksempel trenger ikke eller kan ikke alle team gjennomføre «Psycho Talk» hver søndag, men alle team kan ha godt av å sette av tid til å reflektere over egen fungering og gjøre justeringer.

Team trenger ofte ekstern støtte til teambygging. Støttefunksjoner som er integrerte i en organisasjon har særlig høy verdi fordi de har kjennskap til personell, organisasjon, kultur, oppdrag og setting. Arbeidet med utvikling av SKT er et godt eksempel på at stabs- og støttefunksjoner, som psykologer i egen organisasjon, bidrar til operativ evne og kapasitet. Støttepersonell må imidlertid jobbe sammen med og gjennom ledelse, og god ledelse er avgjørende for velfungerende team. Med destruktive ledere reduseres fort støttepersonellets bidrag til skadebegrensning.

Vi vet at trivsel, samhold og sosial støtte er viktige beskyttende faktorer mot psykisk belastning, mens konflikt, misnøye, mangel på støtte og dårlig samhold er belastende. Teambygging kan derfor sies å være et viktig forebyggende tiltak for å ivareta psykisk helse hos operativt personell. Vi vet også at velfungerende team presterer og leverer bedre resultater. I vår bransje handler det om å redde liv og å vinne krigen.