"Safety first - mission maybe"

Risikohåndtering i Forsvaret må begynne på toppen. Det handler om fokus. Akkurat som på flyskolen. Det var det første vi tenkte på hver morgen var nødprosedyrer og sjekklister. Det var viktig. Dersom det hadde vært sånn i resten av Forsvaret er min påstand at de alvorlige hendelsene ikke hadde skjedd.

Risikohåndtering, eller Risk Management (RM), som er US Air Force sin definisjon, er en helt essensiell del av militære operasjoner. Dette er uavhengig av om det foregår til lands, på vannet eller i luften. Årsaken er nokså enkel: Det vil alltid være en grad av risiko forbundet med militære operasjoner. Det er like gyldig for enkeltmann opp til større fartøy eller formasjoner av fly.

Det faktum at vi gjennomfører militære operasjoner innebærer derfor at vi samtidig aksepterer denne risikoen. For å si det enkelt: Enhver militær aktivitet betyr at man har vurdert at den potensielle gevinsten er større enn risikoen for at det går galt. Dette betinger selvsagt at man har et system på plass for å vurdere risiko. Det store problemet til Forsvaret i dag er at tilnærmingen til risikohåndtering er tilfeldig. Da blir også resultatet deretter.

Sjekklister og nødprosedyrer

Jeg begynte på Luftforsvarets flygeskole i 1996, og mitt første møte med den operative delen av Forsvaret var svært tilfredsstillende. Det var daglig stand-up med gjennomgang av nødprosedyrer og drilling av sjekklister. Dette hadde selvsagt sin særegne funksjon for å både sjekke kunnskapsnivået til flyelevene, men ikke minst så var det en daglig påminnelse om at sikkerheten kommer foran alt. Det skjer noe med deg mentalt når du starter dagen med å stå i grunnstilling og gjennomgå nødprosedyrer, og du er ikke i tvil om at dette er viktig. Etter hvert som jeg fløy på ulike skvadroner, ble det lite av både grunnstilling og repetering av nødprosedyrer. Samtidig merket jeg at fokuset på håndtering av risiko også havnet et godt stykke ned på prioriteringslisten. Etter hvert lærte jeg meg de fleste snarveier som var mulige og ta, og jeg lærte meg også at man er mest utsatt for ulykker på fredag eller siste strekket på veien hjem. Fordi det er da man har minst fokus på å håndtere risiko.

Etter hvert lærte jeg meg de fleste snarveier som var mulige og ta.

Hvorfor visste de ikke?

Det er vanskelig å bli på noe man ikke har fokus på. Jeg satt igjen med mange betraktninger etter ulykken i Kebnekaise hvor vi mistet et fly med besetning. En ting var at ulykken fremstod som såpass banal og uforståelig. Hvordan kunne vår mest erfarne besetning fly inn i Sveriges høyeste fjellmassiv med Luftforsvaret sitt nyeste og mest moderne fly? Svaret var like enkelt som ulykken var banal: De var ikke i stand til å håndtere risikoen de utsatte seg for. Fordi de ikke visste hva de gjorde. De visste ikke hvordan de skulle bruke systemene om bord. De visste ikke at de fløy i ukontrollert luftrom. De visste ikke at de påtok seg en uforholdsmessig stor risiko ved å fly utenfor etablerte luftveier. De visste åpenbart ikke at de flatet ut på en høyde som var lavere enn Kebnekaise.

For vi gjør feil. Hele tiden. Og det er da vi helst skal ha et system i ryggen som har hjulpet oss med å bygge barrieren såpass sterk at den likevel holder når vi feiler.

Det eneste spørsmålet jeg synes er interessant i forhold til denne ulykken, er: Hvorfor visste de ikke dette? Jeg tror jeg vet svaret. Fordi de var erfarne. Såpass erfarne at de hadde flydd lenge nok i et system som sier at det er greit å ta snarveier. Og noen ganger gir vi bare dispensasjon fra reglene når de står i veien for å gjennomføre oppdraget. Men det betyr ikke at det er lurt å gjøre det. Jeg husker første gangen jeg ble gjort kjent med et av Luftforsvaret sine mange uttrykk: «Mission first - safety always». Jeg har alltid synes at dette var et merkelig uttrykk. Oppdraget er tross alt ikke så viktig at vi skal risikere liv og materiell for å gjennomføre det. I hvert fall ikke i fredstid. Det burde egentlig hete «Safety first - mission maybe», men det er naturlig nok ikke like kult... Likevel, det to vidt forskjellige ting å si at sikkerhet er viktig, kontra å faktisk vise at det er det. Å gjennomføre det i praksis.

Vi gjør feil

Shit happens, er et annet velbrukt uttrykk, og det er jo sant. Vi må aldri glemme at shit happens. Vi kan gjøre alle forberedelsene i verden, trene oss i senk, være best i klassen, og så videre. Men en eller annen dag går det likevel til helvete. Kebnekaise var på mange måter en slik dag. Det var mye som gikk galt. Samtidig. Og jeg skal være tydelig på at de som fløy var dyktige, ryddige og flinke. Men noen ganger er det ikke allright. For vi gjør feil. Hele tiden. Og det er da vi helst skal ha et system i ryggen som har hjulpet oss med å bygge barrieren såpass sterk at den likevel holder når vi feiler. Vi skal ganske enkelt ikke settes i situasjoner som gjør at det går til helvete, når det er så lite som skal til for å unngå det.

Det var interessant å se hva som skjedde etter Kebnekaise, eller rettere sagt, hva som ikke skjedde. For å sette det på spissen så skjedde det ikke noen ting. Det ble selvsagt stor ståhei sånn rett etterpå, men når røyken hadde lagt seg var det stort sett å kjøre på som før. Ingen stilte spørsmål ved hvorfor Luftforsvaret har en praksis på å fly direkte fra ett punkt til et annet utenfor etablerte luftveier, samtidig som de går under miste sikre flyhøyde. For alt jeg vet gjør de det fortsatt. Ingen lurte på hvorfor vi hadde akseptert å fly uten oppdaterte kart i cockpit. Ingen stilte spørsmålet om kanskje den generelle kunnskapen om luftromsforståelsen i Luftforsvaret kanskje var for dårlig. Og ingen lurte på hvorfor sjekklistene ikke var oppdatert i forhold til utstyret. Fordi terrengvarsleren skulle aldri ha blitt satt i «tactical» så lenge det ikke fantes kartdata for «tactical» der de fløy. Da hadde ulykken aldri skjedd. Hvorfor hadde ingen tenkt på dette?

Banale feil – katastrofale konsekvenser

Fordi Luftforsvaret ikke har godt nok fokus på håndtering av risiko. Det kan sikkert mange mene mye om, men det er ikke en gang interessant å diskutere om dette er riktig eller ikke. Fordi det er ikke noe poeng å diskutere mot fakta. Og fakta er at det ofte går til helvete i Forsvaret. For det gikk ikke lang tid etter Kebnekaise før det smalt igjen. Denne gangen var det et splitter nytt redningshelikopter, men til tross for at det var en annen flytype, var likhetene skremmende. Nytt utstyr. Dårlig kunnskap om prosedyrer. Ikke gode nok sjekklister. Åpenbart enn helt banal liten feil som fikk katastrofale konsekvenser. Akkurat som Kebnekaise. Men denne gangen var tid viktigere enn kvalitet, for det var tross alt innføring av et nytt system hvor prosjektet hadde lovet et departement at ting skulle være klart til en gitt dato. Og tid er åpenbart viktigere enn sikkerhet og håndtering av risiko. Ellers hadde ikke dette skjedd.

Til tross for at det var en annen flytype, var likhetene skremmende. Nytt utstyr. Dårlig kunnskap om prosedyrer. Ikke gode nok sjekklister.

Så gikk det jammen ikke lang tid igjen før Luftforsvaret kunne glemme sine sorger for en stund, for nå var det Sjøforsvaret som kom i fokus. En, om ikke ny, så i hvert fall relativt moderne, fregatt med full krigsoppsatt besetning klarte å kopiere Kebnekaise-ulykken, bare at dette naturlig nok fant sted på vannet. Men de kommuniserte med kontrollen, og var på ingen måte i en travel og kritisk fase av oppdraget. Tvert imot var de i skipsleia på vei hjem fra en øvelse. Likevel klarte de å kollidere med en oljetanker som var så stor at de en stund trodde den var land. Jeg er ingen sjømann så jeg skal ikke gå dypt inn i analysen av hva som skjedde, men for meg er det uansett åpenbart at det er mye som har sviktet.

Varig endring av atferd

Det som er viktig med risikohåndtering i Forsvaret er at det må begynne på toppen. Det handler om fokus. Akkurat som på flyskolen. Det var det første vi tenkte på hver morgen. Det var viktig. Dersom det hadde vært sånn i resten av Forsvaret er min påstand at disse hendelsene ikke hadde skjedd. Fordi risikohåndtering handler om å forstå og anerkjenne at militære operasjoner alltid innebærer risiko. Og det er med risiko som med en tidligere Amerikansk president sin håndtering av virus: Det blir ikke mindre av det selv om vi later som om det ikke eksisterer. Og det er mitt inntrykk av risikohåndtering i Forsvaret. Man later som om det ikke finnes. I mine 20 år i Forsvaret fantes det ikke noe tilsvarende som US Air Force sin AFI 90-802 Risk Management. En vedtatt systematisk tilnærming til håndtering av risiko som begynner på toppen. I AFI 90-802 står det blant annet: "Risk may be effectively mitigated if understood and appropriate action is taken."

Dette med appropriate action er viktig. Det som har fasinert meg med amerikanerne er at de har militære definisjoner for det meste. Læring er definert som atferdsendring. Dersom man ikke endrer atferd, har man heller ikke lært noe. I så måte er det enkelt å konkludere med at Forsvaret ikke har lært å håndtere risiko. Det har i hvert fall ikke ført til endret atferd.

Og så var det nestenulykken på Mosken. Ganske lik Kebnekaise fordi de holdt på å fly inn i terrenget, men på mange måter ikke så lik heller. For det var tross alt lavtflyging. I formasjon. Om natten. Det høres risikabelt ut. Lurer på om det hadde skjedd hvis noen i forkant hadde drevet med risikohåndtering?

Denne artikkelen ble først publisert i Luftled 2021-1.

Foto: EOIR-område hvor det søkes etter det savnede Herkules flyet i Kebnekaise, Sverige. Forsvaret