Helge Ingstad rettsaken – en straff som kan påvirke oss alle

I 2006 skjedde det en ulykke med et britisk militært Nimrod XV230 bombefly.

Flyet tok fyr under drivstoffylling i luften og krasjet deretter. Ulykken medførte en enorm granskning der påfølgende rapport konkluderte med å belyse flerfoldige systematiske feil tilrettelagt av ledelsen, og at sikkerheten ble ofret til fordel for økonomien[1].

Ofte er resultatet av flyulykker noe ubehagelig, for det må ofte en ulykke til for at vi skal forbedre oss.

Det er derfor noe ubehagelig å følge med på Helge Ingstad rettssaken som pågår for å ansvarliggjøre vaktsjefen. Rettssaken handler om at vaktsjef er siktet for uaktsomhet som forårsaket sjøskade, og som lett kunne medført tap av menneskeliv. Avgjørelsen til Riksadvokatembetet baserer seg på en bred skjønnsmessig vurdering, der det særlig tas hensyn til momenter som er angitt i straffeloven § 28 bokstav a) til g). De sentrale momentene for vurdering av foretaksstraff i denne saken er bokstav a) straffens preventive virkning, bokstav b) overtredelsens grovhet, og bokstav c) om overtredelsene kunne vært forebygget. Hvor overtredelsen skal straffes med bot. Hvor boten settes til 10 000 000 - ti millioner - kroner[2].

I praksis betyr dette at vaktssjef siktes med den intensjon å statuere et eksempel, basert på kostnadene fregatt forliset har medført.

Som luftmilitært personell går dette direkte inn på fundamentale deler av vår oppdragelse i grenen, nemlig Just Culture. For de uinnvidde er Just Culture en del av konseptet «Mission First - Safety Always», et svært sentralt slagord i Luftforsvaret. Uttrykket beskriver en dedikasjon til oppdragene som tildeles, og tryggingskulturen som skal prege luftoperasjonene. Helt sentralt for å etterleve prinsippet, er debriefingskultur og takhøyden for å dele egne feil eller bekymringer uten frykt for disiplinære konsekvenser. Forsvarets doktrine for luftoperasjoner stadfester at Just Culture må holdes i hevd og videreutvikles for å skape en lærende kultur i organisasjonen[3].

Sjef Luftforsvaret har et eget fly- og bakketryggingsinspektorat direkte under seg, som utdanner, veileder, og følger opp Luftforsvarets personell i sitt tryggingsarbeid. For dem er Just Culture avgjørende for å kunne gjøre et godt arbeid.

Luftfartstilsynet beskriver en rettferdighetskultur (Just Culture) som basisen for godt sikkerhetsarbeid, og preges av at operatører og andre i fremste linje ikke straffes for handlinger, unnlatelser eller beslutninger når disse står i rimelig forhold til deres erfaring og utdanning, men der grov uaktsomhet, forsettlige overtredelser og destruktive handlinger ikke tolereres[4].

Just Culture er derfor ingen hvilepute med hensyn til konsekvenser, det er fortsatt mulig å stilles til ansvar dersom noe er gjort med overlegg. Hva er så effekten denne rettssaken vil ha mot forsvarsansattes vilje til å dele feilsteg, eller å ta fremtidig ansvar?

Hvordan skal det bli i Luftforsvaret dersom Just Culture som konsept svertes?

Da et AW101 SAR Queen helikopter veltet på Sola november 2017 konkluderte Statens havarikommisjon at ambisjonsnivået var høyt for å godkjenne helikopteret for drift, og skapte en prestasjonskultur med vedvarende høyt tidspress for alle parter. Flere av pilotene hadde ikke bakgrunnen som trengtes for opplæringen av flytypen, og dette medførte mangler i etterkant av gjennomført opplæring. Kravene til fremdrift medførte så at kvalitetssikringen avtok i flere deler av organisasjonen, og økte dermed operativ risiko. I etterkant av hendelsen iverksatte Luftforsvaret et kompetansehevingsprogram for personellet involvert, og stoppet AW101 operasjoner midlertidig. Luftforsvaret tok grep for å tydeliggjøre og ivareta rollene til prosjektorganisasjonen med hensyn til å skjerme, støtte og kvalitetssikre aktiviteten med operativ testing og evaluering av fartøyet[5].

En kan stille spørsmålstegn om det var riktig av Luftforsvaret å iverksette tiltak som kompetanseheving og tydeliggjøring av roller, kontra å la den enkelte fartøysjef stilles økonomisk ansvarlig for helikoptervelten.

Hva med det politiske nivået? Skal våre politikere stilles personlig til ansvar for deres handlinger, eller som vaktsjef på Helge Ingstad er siktet for, nemlig manglende handlinger?

Relatert til NH90 anskaffelsen var det i 2019 en høring i Stortinget der totalt 7 forsvarsministre måtte forklare seg om forsinkelsene relatert til anskaffelsen av helikoptersystemet. Maskinene ble opprinnelig bestilt i 2001, og skulle leveres i 2008. I løpet av årene var det flere muligheter å avbryte anskaffelsen, men denne avgjørelsen ble ikke tatt før andre kvartal 2022[6].

Bør disse ministrene og deres rådgivere også etterfølges i henhold til Straffeloven § 28, med hensyn til at straffen har en preventiv virkning, at overtredelsen kunne vært forebygget, og overtredelsens grovhet?

For hvor mange fregatter tilsvarer kostnadene forbundet med anskaffelse og driftsetting av NH90 helikopteret, samt dets støttestruktur?

I konklusjonen for Helge Ingstad rapporten, skriver Statens havarikommisjon at de systematiske feilene på organisasjonsnivå er svært store. Dette går på organisering, prosedyrenivå, kompetansekrav til instruktører, klareringsprosess og manglende samkjøring hos broteam. Her er det mye å ta av.

Et utdrag fra rapporten viser at Sjøforsvaret får følgende tilrådninger[7]:

• Etablering av kompetansekrav og prosedyrer for opplæringsaktiviteten på bro som ivaretar opplæringsfunksjonen og sikker navigasjon (2019/05T)
• Vurdering av karriereløpet for marineoffiserer og klareringsprosesser for vaktsjefer på bemanningskonseptnivå for fregatter med hensyn til tilstrekkelig kompetanse og erfaringsnivå (2019/06T)
• Etablering av systematisk samhandlingstrening for hele brobesetningen (2019/07T)
• Gjennomgang og revisjon av styrende dokumentasjon for brotjenesten (2019/08T)
• Gjennomgang og forbedring av systemer for medisinsk seleksjon og oppfølging med hensyn til synsfunksjon (2019/09T)
• Gjennomgang av driftskonsept for at sikkerhetsstyring og operative behov kobles sammen som styringsparametre (2019/12T)
• Innføring av hviletid i sikkerhetskritiske funksjoner (Nr. 2019/14T)

Flere av disse tilrådningene er altså på konseptnivå og går på personalets forutsetninger til å gjøre jobben de er satt til. Det virker at dette erkjennes, da en NRK-artikkel henviser til at ulykken påførte en innstramming i interne reglement[8]. Vinklingen på artikkelen er at i forkant av ulykken var det ikke tidskrav for når en vaktsjef med klarering kunne bedrive opplæring for andre, og at med disse kravene ville denne situasjonen ikke oppstått.

Tom Myrvold i F-35 Kampflyavdelingen kommenterer rettsaken i Forsvarets forum og tar opp sjefsposisjoner og ansvar[9]. Myrvold skriver om bekymringer som vi deler; skal én ung offiser være ansiktet for forliset, og hva vil dette resultere med for andre i offentlige tjenester som kan dømmes for systemsvikter og manglende forutsetninger?

Tidligere sjef Luftforsvaret Tonje Skinnarland reise rundt på Luftforsvarets baser og talte om å «redusere ambisjonsnivå», talte hun i praksis om anerkjennelse for at de ansatte skulle ivareta det hun kalte «safety - and people - always». Mens i denne Helge Ingstad situasjonen er det lettere å la vaktsjef stå som en kald fisk og ta imot påstander fra aktoratet, fremfor at de som tilrettela for situasjonen holder ryggen fri.

Vi har begge siden vår ansettelse i Luftforsvaret tatt del i aktivitet med høy grad av risiko, og som involverte særdeles dyrt materiell. Ansvaret dette innebar tok vi gjerne med strak arm, og vi visste at det var åpning for å spørre om hjelp underveis, eller dele feilsteg i etterkant. Det kan fremstå som enkelt å skrive dette i et innlegg flere år i ettertid, men det var ikke lett der og da, når beredskap, klartider og operative leveranser stod på spill. Just Culture var avgjørende for at vi tok dette steget. Luftforsvaret er tydelig når det gjelder handlinger med overlegg, mens vi samtidig har et enormt fokus på at uhell er en mulighet til å lære. Alle hendelser og nesten-hendelser skal rapporteres, analyseres og deles med hele Luftforsvaret. Enten om det er en skrens med MB240 eller om det er en hard landing med F-35.

Resultatet av flyulykker har ofte medført til tiltak for å forbedre flytryggingen.

I denne rettssak mot vaktsjef kan det fremstå som at den egentlige ulykken blir effekten den har på forsvarssektoren. Vi hadde aldri tatt ansvar, dersom konsekvensen hadde vært økonomisk erstatning på million-nivå basert på min sjefs manglende forutsetninger.

At ulykker som forårsakes av hull i sikkerhetsbarrierer straffes i retten, vil primært gå utover Forsvarets evne til å operere på en sikker måte når det faktisk gjelder.