Faen Bjørn, du har skutt meg!

Når det går galt her hjemme ...

Jeg kollapser i bakken. Øyeblikket etter opplever en smerte som jeg aldri kunne forestilt meg. Smerten skyter seg gjennom hver celle i kroppen, følelsen kan sammenlignes med å være på sprengningstilvenning med tredobbelt ladning, eksplosjonen slår lufta ut av meg. Simultant går et elektrisk støt gjennom hele kroppen og venstrearmen min er knust, som om den er slått med en slegge av den sterkeste soldaten i troppen. Min eneste tanke er å presse meg dypere ned i snøen, vekk fra faren.

Etter en liten stund merker jeg at ilden til maskingeværet avtar, pusten roer seg og like hurtig blir smerten erstattet av en nummenhet. Min første klare tanke er å vende hodet for å se på venstrearmen min. Synet som møter meg er vanskelig å forholde seg til. Armen manglet ved albuen, men etter noen sekunder skjønner jeg at den er ikke helt avrevet, den er bare knekt av rundt leddet og ligger brettet bakover. Jeg hyler til MG 1’eren min ‘‘Faen Bjørn, du har skutt meg!’’

Beskrivelsen ovenfor opplevde jeg sent på høsten 2006. Seks måneder tidligere hadde min store drøm om å bli profesjonell soldat i Task Force Telemark Bataljon gått i oppfyllelse. Nå lå jeg i snøen på Terningmoen med en byge fra en MG3, skutt av min egen makker, gjennom armen. For meg hadde ikke den risikoen som vår profesjon innebefatter vært mer enn en abstrakt tanke.

Dette er et lite refleksjonsnotat rundt min opplevelse av ulykken jeg var en del av og et forsøk på å vekke noen tanker hos dere kadetter når det kommer til risiko og å forebygge ulykker. For å kunne gi en forståelse for min refleksjon vil jeg først kort gjenfortelle situasjonen. Jeg vil presisere at dette er fra mitt personlige perspektiv.

Vi var inne i siste uke på MG3 kurset, makkeren min Bjørn og jeg følte vi presterte godt og hadde som mål å bli beste makkerpar. Natten før ulykken hadde det kommet mye snø på Terningmoen, en faktor som ikke var kjent for oss før vi hadde ankommet leiren og skulle begynne aktiviteten. En konsekvens av dette var at ingen hadde med truge til tofoten på maskingeværet og snøen gjorde det vanskelig å få bæring til våpenet, samt et stabilt underlag. For å kontre dette fikk vi melding av instruktørene om å benytte mg2’erne som underlag for maskingeværet resten av dagen. Vi iverksetter skyting og på første gjennomføring med meg som underlag for MG3’en blir jeg skutt i det jeg løfter armen for å MG1’er et nytt band med ammunisjon.

Den dagen hadde vi feilet i risikohåndtering i flere ledd. Jeg hadde blindt fulgt drillen uten å tenke over at flere faktorer har endret seg, det samme gjorde Bjørn. Samtidig hadde ikke instruktørene revurdert eventuelle nye risikomomenter som oppsto når man endret på mg2’ers plassering. Fra at makkerparet ligger side ved side gikk vi over til at vi ligger i en «T-formasjon» med tofoten til maskingeværet stående på ryggen til MG2’erne. Hos Bjørn og meg er drillen muskelminne, alt går automatisk og ulykken er et faktum.

Man kunne kanskje tro at den viktigste erfaringen jeg tok med fra ulykken hadde vært å ikke ta armen foran flammedemperen i det våpenet avfyres, en feil man sjeldent gjør to ganger. Dog er nok den viktigste lærdommen for meg snarere en bevisstgjøring på mitt eget ansvar for å vurdere risiko.

Refleksjon rundt risikohåndtering i hæren

As soon as a person begins any action whatsoever, the action starts to escape for his intentions, it enters a sphere of interactions and is finally grasped by the environment in a way that may be contrary to the initial intension
- Edgar Morin.

Dette sitatet tar for seg en selvfølgelighet, men ulykker har en tendens til å oppstå når vi tar selvfølgeligheter for gitt. Eksempel på dette så vi nylig i forbindelse med Helge Ingstad, hvor den vernepliktige rormannen antok at offiseren på broen hadde sett tankskipet og ventet i stillhet på ordre om kursendring (Transport, s. 18).

I mange ulykker, min inkludert, er det ofte åpenbare faresignaler som glir uoppdaget gjennom våre sikkerhetsbarrierer fordi vi ikke evner å oppfatte faresignalene tidsnok. To anerkjente forskere innenfor risikohåndtering, Weick & Sutcliffe har en teori om det de kaller high reliability organizations (HRO). Den omhandler organisasjoner som presterer i komplekse miljøer med potensiale for katastrofale ulykker herunder hangarskip og atomkraftverk. De fremhever flere punkter som disse HRO’ene lykkes med. Et av disse er «preoccupation with failure». Kort forklart er det en organisasjonskultur som på alle nivåer er bevisst på at ulykker kan skje og er på utkikk etter svake signaler som kan varsle fare (Weick & Sutcliffe, 2015)

Jeg vil argumentere for at vi som organisasjon har forbedringspotensial i vår tilnærmingen til risikohåndteringsprosessen.

I henhold til UD2-1 skal det gjennomføres en risikovurdering på både et overordnet og underordnet nivå - før, under og etter en aktivitet. Min opplevelse er at vi som organisasjon produserer gode ORM’er, men de utarbeides på et for høyt nivå. Hvor ofte er det ikke et erfarent befal, troppssjef, kompanitranier eller noen i bataljonsstaben som tar seg av risikovurderingen? Hvilket forhold, eierskap og ansvarsfølelse skaper dette til risikohåndtering hos de i fremste linje? Når ORM’en presenteres til kompaniet i forkant av øvelsen kan man spørre seg hvor mange av soldatene egentlig følger med og forstår at faremomentene som trekkes fram kun er begrenset av vår fantasi? Misforstå meg rett, den planlagte analytiske risikohåndteringsprosessen er viktig. Imidlertid vil jeg påstå at det er under selve gjennomføringen av operasjoner at det som oftest er enkeltsoldaten på bakken som må ta den tidskritiske risikovurderingen. Da må vi spørre oss om fremgangsmåten som blir benyttet i dag legger de beste forutsetninger for å lykkes.

Et spørsmål jeg stiller meg ofte er ‘‘flyr dette i strid?’’. Når vi først er i kamp eller patruljen er alene på øvelse er det en tung oppgave å lære seg nye ferdigheter – av og til umulig. Jeg mener at verdifulle erfaringer kunne vært gjort i forkant hadde soldatene bare vært vant til å selvstendig vurdere risiko og handle deretter. For en ting er å gjennomføre den analytiske tilnærmingen med god tid til refleksjon, en annen ting er å stå i en farlig situasjon som krever at man er nødt til å ta en intuitiv avgjørelse under tidspress. Her mener jeg vi kan gi dem bedre forutsetninger.

En mulig fremgangsmåte er at delegere oppgaven med å utarbeide ORM til soldatene. Sette av tid under troppens time, gå igjennom teorien og gi dem tid til å reflektere over mulig risiko. Gi dem rammefaktorene for aktiviteten og følg opp underveis med veiledning. Resultatet i andre enden er nok soldater med et mye mer bevisste forhold til risikohåndtering. Som sjef er det viktig å benytte god tid før, under og etter en risikovurdering og å dele dine tankeprosesser, skape forståelse og å DELE dine egne erfaringer. Bygge soldater som er forutseende og forstår risiko, ungår å ta unødig risiko og utnytter mulighetene til å ta gode avgjørelser.

Avslutningsvis ønsker jeg å presisere min mening, ingen enkeltperson var skyld i ulykken. Alle involverte handlet i beste mening, men vår kollektive forståelse for risiko sviktet.

Vi har ingen å miste, unødig! Guns up!

Foto: Privat

Artikelen er publisert i Forposten 1/2020

Kildeliste

Transport, S. H. (2020, 02 09). aibn.no. Hentet fra https://www.aibn.no/Sjofart/Avgitte-rapporter/2019-08
Weick, K. E., & Sutcliffe, K. M. (2015). Managing the unexpected . Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.